Какие медицинские услуги бесплатны, а за что придется заплатить? Для чего нужен полис медицинского страхования и как его получить? Как прикрепиться к поликлинике и сколько ждать приема специалиста? Почему вам могут отказать в вызове скорой помощи и куда пожаловаться, если вы столкнулись с хамством или халатностью врачей?
Бесплатные услуги и лекарства
Право на бесплатную медицинскую помощь гарантируется 41 статьей Конституции РФ. Но что входит в понятие «бесплатная медицина», если на практике за многое приходится платить?
Согласно закону пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги :
- экстренная помощь (скорая помощь)
- амбулаторная помощь в поликлинике (обследования и лечение)
- стационарная медицинская помощь :
- - аборты, беременность и роды
- - при обострении хронических и острых заболеваний, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии или круглосуточного медицинского наблюдения
- - плановая госпитализация
- высокотехнологичная медицинская помощь, включая применение сложных и уникальных методов лечения, новых технологий и техники
- медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями.
Полный перечень случаев, при которых вам положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, вы можете обратиться в свою страховую компанию (номер телефона компании вы найдете в своем полисе).
Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если ваше заболевание является редким, сокращающим жизнь или приводящим к инвалидности. Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов утвержден государством и прописан в тексте закона.
За другие услуги и лекарства вам придется заплатить.
Медицинский полис
Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) - это документ, который позволяет человеку получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках по всей территории РФ. Он выдается страховыми компаниями, которые лицензированы для работы в этой сфере. Страховая компания, оформившая вам полис ОМС, оплачивает медицинские услуги и защищает ваши интересы в конфликтах с лечебными учреждениями. Имейте в виду - чтобы получить бесплатные по закону медицинские услуги, необходимо иметь полис при себе. Без его предъявления оказывается только экстренная помощь. Полис ОМС могут получить все, кто находится на территории РФ, включая иностранцев и беженцев.
Как получить полис ОМС?
Для этого нужно обратиться в страховую компанию, которая имеет соответствующую лицензию. В ее выборе поможет официальный рейтинг страховых медицинских организаций. Со временем вы можете поменять страховщика, если недовольны качеством его работы. Помните, что по закону это можно делать не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября.
Какие документы нужны для оформления полиса ОМС?
Для гражданина РФ до 14 лет необходимы :
- свидетельство о рождении
- паспорт законного представителя (например, одного из родителей)
- СНИЛС (при наличии).
Для гражданина РФ старше 14 лет необходимы :
- паспорт гражданина РФ
- СНИЛС (при наличии).
Какой срок действия у полиса ОМС?
Для граждан РФ полис является бессрочным, временный полис делается для беженцев и временно проживающих на территории РФ иностранцев.
В каких случаях полис ОМС можно заменить на новый?
Несмотря на то, что полис является бессрочным, его можно заменить на новый :
- при плановой смене полиса ОМС (например, при введении нового образца)
- при смене жительства в пределах РФ, если страховщик не имеет представительства на новом месте проживания
- при обнаружении неточностей или ошибок в полисе
- при ветхости полиса, которая создает проблему идентификации
- при утрате полиса
- при смене персональных данных владельца полиса (ФИО, данные паспорта, место жительства).
Поликлиника
При получении полиса ОМС выбирается поликлиника, в которую вы будете обращаться за медицинской помощью (то есть вас «прикрепляют» к ней). Вы вправе выбрать любую поликлинику, которую вам будет удобно посещать (ближе к дому, работе, даче). Единственное условие - она должна иметь возможность принять нового пациента (плановая загрузка определяется нормативами).
Как прикрепиться к поликлинике?
Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства произошло автоматически, если :
- вы живете по той же прописке, что и при получении полиса
- вы живете по тому же адресу, который называли при получении полиса (даже если он отличается от прописки).
Для самостоятельного прикрепления вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники. Имейте ввиду, что если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства, то вызвать врача на дом будет нельзя.
Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.
Какие документы необходимы для прикрепления к поликлинике?
Перечень документов для ребенка до 14 лет :
- полис ОМС (оригинал и копия)
- свидетельство о рождении
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя)
- СНИЛС (при наличии).
Перечень документов для граждан старше 14 лет :
- заявление на имя главного врача медицинской организации
- полис ОМС (оригинал и копия)
- паспорт гражданина РФ
- СНИЛС (при наличии).
Могут ли вам отказать в прикреплении к поликлинике и почему?
Отказать в прикреплении могут, если выбранная поликлиника переполнена и находится не в районе вашего проживания. Вы вправе потребовать письменный отказ, на основе которого сможете пожаловаться в страховую компанию, Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.
Запись к врачу. Как к нему попасть и сколько придется ждать?
Записаться к врачу (получить талон на прием) можно лично через регистратуру лечебной организации или дистанционно через электронную регистратуру (при ее наличии). Но сделать это зачастую оказывается довольно непросто. Ближайшая запись к врачам может быть только через несколько месяцев или отсутствовать вовсе («талонов нет»). Сколько можно ждать по закону, и что делать, если вам не оказывают услугу в срок?
Каждый регион самостоятельно устанавливает сроки ожидания медицинской помощи на своей территории. Информацию о сроках, действующих в вашем регионе, вы сможете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в вашей страховой компании (номер телефона компании вы найдете в своем полисе ОМС).
В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве. Согласно постановлению Правительства Москвы установлены максимальные сроки :
- первичный прием у участкового терапевта, участкового педиатра и врача общей практики (семейного врача) происходит в день обращения;
- для приема у врачей-специалистов - до 7 рабочих дней;
- срочность проведения лабораторных и инструментальных исследований определяется врачом-специалистом, срок их ожидания не должен превышать 7 рабочих дней. Исключение - проведение ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, срок ожидания которых может составлять до 20 рабочих дней;
Если медицинская организация не может уложиться в указанные сроки, отсутствует необходимый специалист или оборудование, то по закону пациента должны направить в ближайшее лечебное учреждение для проведения диагностики, причем абсолютно бесплатно. Если эти положения нарушаются, то вы можете подать жалобу на медицинскую организацию в свою страховую компанию или в другие учреждения, о которых мы рассказываем в разделе «Куда пожаловаться?».
Можно ли сменить лечащего врача и как?
Да, по закону вы можете сменить не только медицинскую организацию, но и лечащего врача (участкового врача, врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики и фельдшера). Для этого вам нужно подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения. Менять врача можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.
Скорая медицинская помощь
К бесплатной медицине относится и скорая экстренная помощь. Воспользоваться ею могут все, находящиеся на территории РФ, включая тех, у кого нет полиса ОМС. Многие жалуются на время ожидания скорой помощи, однако не все знают, что время приезда медицинской бригады прежде всего зависит от ее типа, их два :
- служба скорой помощи. Она выезжает на экстренные вызовы, если существует угроза жизни пациента: ранения, несчастные случаи, острые заболевания, отравления, ожоги и другие. Согласно нормативу, эта помощь обязана приехать к пациенту в течение 20 минут;
- неотложная помощь. Занимается теми же случаями, что и скорая помощь, но только при отсутствии угрозы для жизни пациента. Эта помощь обязана приехать в течение двух часов.
Решение о том, какой тип помощи к вам направить, принимает диспетчер.
Как вызвать скорую?
Все мы помним с детства заученную истину, что для вызова скорой помощи достаточно позвонить по номеру «03». Стационарные телефоны со временем уходят в прошлое, на смену им приходят средства мобильной связи. Мобильный телефон под рукой практически у каждого, но далеко не каждый знает, как с него вызвать скорую помощь.
Вызвать скорую помощь можно по номерам :
- 03 со стационарного телефона
- 103 с мобильного телефона
- 112 с мобильного телефона (единый номер экстренных служб).
Номер 112 является универсальным. По этому номеру можно вызвать пожарную охрану, полицию, скорую медицинскую помощь, аварийную газовую службу, спасателей. Позвонить по этому номеру можно даже при нулевом балансе, заблокированной SIM-карте или при ее отсутствии в телефоне. Однако данный сервис на сегодня работает не во всех регионах РФ.
В каких случаях приедет скорая помощь :
- при острых заболеваниях, возникших дома, на улице или в общественном месте;
- при катастрофах и массовых бедствиях;
- при несчастных случаях: ожогах, травмах, обморожениях и других;
- при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни человека: нарушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания, брюшной полости и так далее;
- при родах и нарушении течения беременности;
- по любому поводу к детям до 1 года;
- к психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, угрожающих безопасности окружающих.
В каком случае скорая помощь не приедет :
- при ухудшении состояния больного, который наблюдается участковым врачом;
- при вызове к больным с алкоголизмом для снятия похмельного синдрома;
- для оказания стоматологической помощи;
- для оказания лечебных процедур, назначенных в порядке планового лечения (перевязки, инъекции и прочее);
- для выдачи больничных листов, рецептов и справок;
- для выдачи судебно-медицинских и экспертных заключений;
- для составления акта о смерти и осмотра трупа;
- для перевозки больных из стационара в стационар или домой.
Что входит в обязанности скорой помощи?
Приехавшая бригада окажет экстренную медицинскую помощь и при необходимости госпитализирует вас в стационар больницы. Врачи бригады могут дать устные рекомендации по лечению, но они не выписывают справки и больничные.
Куда пожаловаться на лечащего врача?
Бывают случаи, когда между вами и лечащим врачом возникает конфликт. Что делать в такой ситуации? Жаловаться.
- Самый простой способ жалобы - написать заявление на имя главного врача. Это поможет разрешить проблему на локальном уровне.
- Если у вас есть претензии к качеству обслуживания в медицинском учреждении или вам предлагают оплатить медицинские услуги, которые бесплатны по закону - вы можете обратиться в вашу страховую компанию.
- Если вам не удалось разрешить проблему на локальном уровне, то вы можете обратиться в Министерство здравоохранения. Подать жалобу можно лично в приемной министерства, отправить ее на обычный почтовый или электронный адрес ведомства, а также оставить обращение на официальном сайте.
- Если вашу проблему не решили в Министерстве здравоохранения, то можно обратиться в Росздравнадзор, который осуществляет контроль в сфере здравоохранения. Заявление можно оставить на сайте ведомства, отправить по обычной или электронной почте.
- Если предыдущие действия не привели к желаемому результату, то можете обратиться в прокуратуру. Она проведет проверку работы государственных учреждений.
- Если конфликт все-таки не был разрешен указанными способами, то можно обратиться в суд. В иске необходимо указать суть дела, пояснить, какие права были нарушены (с ссылками на соответствующие статьи законов), приложить документы, доказывающие вину ответчика.
- Обращение в полицию уместно в том случае, если врач намеренно причинил вред вашему здоровью, угрожал, вымогал или оскорблял ваши честь и достоинство.
Имейте в виду, что срок рассмотрения заявлений в каждом случае по закону составляет 30 календарных дней.
По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний. Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.
Какие анализы можно сдать бесплатно
Процедура оказания гражданам бесплатной медпомощи по полисам ОМС регулируется следующими нормативными актами:
- законом № 326;
- Постановлением № 1403;
- законами субъектов РФ.
Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.
Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.
Бесплатными являются анализы, назначаемые для следующих целей:
- лечения патологии, присутствующей в Перечне;
- диагностика данной патологии;
- диагностика возможных сопутствующих патологий;
- профилактика подозреваемой патологии и сопутствующих заболеваний.
Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией.
Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.
Среди основных бесплатных видов анализов можно выделить следующие:
- анализ крови на сифилис - маркеры, ВИЧ, и другие инфекции;
исследования крови и плазмы на содержание основных элементов (красных телец); - биохимические исследования крови и лимфы;
- анализ содержания гормонов;
- биопсия тканей;
- высокотехнологичные аналитические исследования тканей и органов (МРТ, КТ);
- рентгеновские исследования;
- ультразвуковые анализы тканей и органов;
- соскобы и мазки кожных покровов, крайней плоти и слюны.
Платными могут являться только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, встречающиеся реже, чем в 0,01 % случаев, а также анализы эстетической медицины.
Как проверить, бесплатен ли анализ
Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.
Важно знать, что базовый перечень услуг медицинского характера, оказываемых по всей стране, может дополняться за счет:
- областных медицинских программ;
- программ работодателя.
Региональные программы - это бюджетные субвенции на оплату услуг, которых нет во всероссийском перечне, и которые оказываются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Получать данные услуги могут только пациенты, имеющие в данном регионе регистрацию и получившие страховой полис от местных страховщиков.
Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям.
Для проверки возможности сдать назначенный врачом анализ бесплатно нужно выполнить перечисленные действия:
- Посмотреть наличие предполагаемой врачом патологии в основном перечне, утвержденном Постановлением № 1403.
- При отсутствии заболевания в данном перечне выяснить его наличие в перечне услуг, предоставляемых страховщиками данного региона или работодателя пациента.
- Выяснить перечень анализов, необходимых для диагностики и лечения данного заболевания из стандартов на сайте Минздрава.
Перечень дополнительных региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава, а услуги, предоставляемые по страховке от работодателя, перечислены в приложении к трудовому соглашению.
Если диагностируемое заболевание есть в одной из бесплатных программ, а назначенные анализы входят в определенный Минздравом стандарт лечения данного заболевания, то у пациента есть право на сдачу данного анализа бесплатно.
Как получить направление
На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.
Получение направления на бесплатные анализы происходит следующим образом:
- пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания;
- врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту и выдает направление;
- при отсутствии возможности провести анализ в данной клинике, врач выдает направление в другое медицинское учреждение;
- в случае отказа сотрудника клиники дать направление на бесплатный анализ, необходимо писать жалобу на имя заведующего или главного врача.
Если обращение к руководству клиники не принесло результатов, а необходимый анализ включен в перечень базовых или региональных услуг, предоставляемых по полису ОМС, то пациенту следует обращаться к представителю своей страховой компании.
Обращаться можно как при помощи горячей линии, так и лично, в представительство данного страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний существуют специальные отделы, работа которых направлена на решение конфликтов между медучреждениями и пациентами.
Если после предпринятых попыток направление на бесплатный анализ не получено, то следует обращаться в региональный фонд медстрахования. Такие фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.
В ряде случаев финансовые средства, затраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов можно вернуть. Возвращать средства можно 2-мя способами:
- в кассе поликлиники;
- в страховой компании.
Если пациента направили на сдачу платного анализа в клинике обращения, то для возврата средств нужно сделать следующее:
- составить заявление на имя главного врача о возврате денежных средств;
- приложить к заявлению чек об оплате анализов и договор об оказанных медицинских услугах;
- получить приказ-резолюцию о выплате компенсации;
- обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.
В заявлении указывается полное имя пациента, его адрес по прописке и данные паспорта, далее нужно изложить основания для возврата средств, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Основанием нужно указывать наличие сданного анализа в базовом перечне услуг, на которые могут претендовать владельцы полисов ОМС.
Для возврата средств необходимо сохранять чек-квитанцию об оплате услуг и договор о платном обслуживании.
Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая - необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.
Перечисление денег через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если взносы за полис ОМС платит работодатель, то компенсация может быть перечислена через кассу предприятия или на зарплатную карту.
Сложные ситуации
При обращении за компенсацией или при требовании выдачи направления в другое медучреждение пациент может столкнуться с отказом или сильной задержкой ответа на обращение. В большинстве случаев ситуацию помогает разрешить звонок специалистам страховой компании, оформившей полис, или жалоба в областной фонд ОМС.
Если назначенные анализы входят в базовый перечень и являются дорогостоящей процедурой, то пациент вправе требовать предоставления данной услуги бесплатно через судебные органы. Важно учитывать, что направление на анализы в другой населенный пункт или платную клинику может быть выдано только при следующих обстоятельствах:
- отсутствия возможности провести данные исследования в государственных клиниках данного муниципалитета;
- отсутствия на данный момент необходимых специалистов в клинике;
- отсутствия назначаемого анализа в базовом и дополнительном перечнях бесплатных услуг;
- обращения лица из другого региона за услугой, предоставляемой в рамках программы субъекта федерации.
Врач должен сообщать пациенту о бесплатном аналоге любой оказываемой медицинской услуги. Нередко пациентов обманывают, давая направление на платные анализы с обещанием последующей компенсации, на которую пациент не будет иметь права в связи с личным отказом от бесплатной услуги.
Чтобы избежать подобного обмана, нужно внимательно просмотреть договор, предлагаемый к подписи при прохождении платных анализов на предмет наличия пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данного пункта вернуть потраченные деньги можно только по решению суда.
Если пациенту при оказании платной услуги отказываются выдавать договор и чек, нужно отказаться от оплаты и обратиться с жалобой главному врачу и в страховую компанию, так как данные действия персонала незаконны.
Заключение
Большинство анализов в государственных клиниках обладатели полисов ОМС могут сдавать на бесплатной основе. Чтобы реализовать свои права, следует искать назначаемый анализ в перечне бесплатных услуг и при необходимости требовать направления в другое медучреждение, а для возврата потраченных средств важно сохранять копию договора и квитанцию. Большинство сложных ситуаций решаются путем обращения к представителям страховой компании.
В рамках ОМС хирургическое лечение проводится только по направлению из поликлиники (форма 057/ у‑04) ...см.образец Без направления стоимость услуг согласно действующему прейскуранту . Некоторые услуги лечения в условиях стационара оплачиваются дополнительно. Количество квот ограничено.
1. Обратиться в комиссию по госпитализации «НИМЦ Медика-Менте» . Наличие показаний для госпитализации в стационар определяется комиссией на основании предоставленного пакета документов:
- от пациентов с сердечно-сосудистой патологией — выписка из амбулаторной карты, КТ с контрастированием, ангиография, УЗИ и др.
- от пациентов с травматолого-ортопедической патологией — выписка из амбулаторной карты, КТ, МРТ, рентген, УЗИ и др.
2. Обратиться в городскую поликлинику по месту жительства c заявлением на имя главного врача поликлиники (скачать образец заявления) и получить направление по форме 057/у-04 на госпитализацию, для стационарного лечения и выписку из амбулаторной карты по форме 027/у.
* Согласно №323-ФЗ, любой человек, имеющий российское гражданство и полис российского образца, может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение.
Нормативная база:
- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Статья 21. Выбор врача и медицинской организации).
- Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.11.2009 N 1400 (ред. от 07.08.2013) "Об организации оказания и учета стационарной медицинской помощи иногородним, а также иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы.
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11.10.2012 N 1090 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.11.2009 N 1400" (вместе с "Инструкцией о порядке организации оказания стационарной медицинской помощи иногородним и иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы").
3. Перед госпитализацией вам необходимо пройти обследование в соответствии с выданной Вам программой необходимого предоперационного обследования (обследование осуществляется в вашей поликлинике по месту жительства или любом другом медицинском учреждении амбулаторно).
4. Госпитализация осуществляется строго в назначенное время при наличии всех необходимых анализов, результатов обследований, правильно оформленных направлений!